Po sérii převážně teoretických a od praxe poněkud vzdálených statí bude předmětem dnešního výkladu záležitost veskrze praktická - po jejím pročtení by měl být čtenář schopen nasnímat použitelný elektrokardiogram. Výklad bude tentokrát zaměřen na praktické záležitosti, veškerá potřebná teorie byla již v obecné rovině vysvětlena v minulých dílech.
Metody snímání (nebo v běžné provozní terminologii registrace) elektrokardiogramu se neliší v diagnostickém, ambulantním ani klinickém nasazení. Liší se - a to z hlediska komplexicity velmi významně - použité přístroje a schémata snímání. Proto je v úvodu účelné seznámit se se základními typickými případy. Na jejich základě lze pak snadno pochopit specifika jednotlivých dílčích metod.
Historicky nejstarším a v praxi nejrozšířenějším je registrace komplexního EKG obrazu, nazývané někdy dvanáctisvodové EKG. K šesti v předchozích výkladech zmíněným svodům je doplněna šestice hrudních elektrod, dovolujících diagnostiku srdeční aktivity v příčné (prekordiální) rovině. Elektrody jsou - jak ude podrobně popsáno dále - umístěny na hrudníku zhruba ve čtvrtém a pátém mezižebří tak, aby přibližně obkružovaly srdce. Spolu se základními svody tak tvoří dalších šest svodů, jejichž signál je registrován. Dvanáctisvodový elektrokardiograf obvykle umožňuje souběžný zápis snímaných signálů na speciální milimetrový papír - historicky pomocí pisátek, nyní častěji jehlovým tiskem přes pásku nebo termografickým způsobem. Přenosná zařízení či přípojné EKG jednotky zajišťují zpracování signálů a jejich vizualizaci jednak na obrazovce vlastní či připojeného PC, jednak metodami běžného tisku na nespecializovaných tiskárnách (obvykle ve formě dvou šestic signálů po sobě). Dvanáctisvodové EKG je základní diagnostickou metodou v kardiologii a poskytuje přitom komplexní a diagnosticky principiálně postačující objem informace pro klinickou praxi. Vyhodnocení záznamu je postaveno ryze na klinikově zkušenosti, jen poměrně vzácně přístroje poskytují podporu pro registraci a vyhledávání malformit křivek či arytmií.
Ambulantní elektrokardiografy pracují s redukovaným počtem svodů. Redukce se v prvé řadě týká hrudních svodů. Využívány tak zůstávají svody končetinové nebo jejich transponovaná konfigurace. Na jejich základě pak schémotechnické řešení elektrokardiografu umožňuje (ať již interní odporovou sítí nebo sítí modulárních zesilovačů) evidenci základních a augmentgovaných svodů, jak bylo popsáno dříve. Typické je čtyřvodičové připojení pacienta pomocí čtveřice končetinových svodů. Ty se typicky umisťují na levé a pravé zápěstí a levý a pravý bérec. Svody na zápěstích a levém bérci tvoří Einthovenův trojúhelník, elektroda na pravém bérci slouží jako referenční (a oporná pro zesilovače signálů) a do elektrického obrazu srdce se nezahrnuje. Tyto přístroje jsou ovykle vybaveny instrumentální podporou pro souběžné vyhodnocování signálů. Tato podpora může být od elementární (akustická indikace systoly, indikace srdečního rytmu či tepů, hlídání mezí hodnot) po velmi sofistikou v podobě vyhledávání a počítání arytmií, extrasystol či malformací křivek.
Specifickým případem elektrokardiografů jsou EKG monitory, sloužící k rozšířené diagnostice a monitoringu pacientova stavu. Součástí monitoringu mohou přitom být i jiné fyziologické či elektrofyziologické parametry, než pouze EKG. Tyto monitory pracují s redukovanými soupravami elektrod a s jejich mnohdy atypickými konfiguracemi - cílem je jednak zrychlení a zjednodušení připojení pacienta na přístroje i nespecializovaným personálem, jednal využití těchto elektrod i pro jiné signály, než pouze pro EKG (typicky pro respirační monitoring). Pacient je pak připojen trojvodičově, jak bude popsáno dále. Monitory jsou na rozdíl od "pravých" elektrokardiografů vybaveny rozsáhlým komplexem automatického zpracování signálů ve svodech I, II, III a aVR, včetně monitoringu mezních hodnot, malformit, arytmií či hemodynamických indikátorů.
Pro praktické nasazení je orientace v kabeláži pro EKG netriviální - jde o to, že dvanáct kabelů je třeba připojit na přesně definovaná místa a ve správném pořadí, neboť záměna kabelů vede k tomu, že výsledný signál může být vyhodnocen jako falešně diagnosticky pozitivní nebo nepoužitelný. K dnešnímu dni se proto ustálil způsob barevného kódování elektrodových kabelů, toto umístění usnadňující. Pro připojení pacienta se nejčastěji používají tři typy pacientských kabelů, které dále probereme v pořadí jejich vzrůstající komplexixcity.
Trojvodičový pacientský kabel se nejčastěji vyskytuje u monitorů a převozných zařízení ve vozidlech RZP, kardioambulancí či v polních přístrojích. Kabel bývá složen z vodičů, označených červenou, žlutou a černou barvou. Typické umístění předpokládá umístění elektrod tak, že červená elektroda je lokalizována na horním konci hrudní kosti (sternum), žlutá je umístěna v levém pátěm mezižebří, černá symetricky v pravém mezižebří. Takováto konfigurace elektrod umožňuje souběžné snímání dechové aktivity měřením impedance mezi žlutým a černým svodem. Pokud není požadováno měření dechových charakteristik, zapojuje se černý kabel na sternum, žlutý kabel do levé podklíční jamky, červený kabel pak symetricky do pravé podklíční jamky. Při špatné snímatelnosti signálu pak lze žlutý a červený kabel přesunout až na paži, zhruba do horní třetiny dvouhlavého svalu pažního.
Čtyřvodičový pacientský kabel je nejčastěji vybaven vodiči, označenými čerevenou (R), žlutou (L), zelenou (F) a černou (N) barvou. Slouží pro připojení končetinových elektrod a písmeno ukazuje, jak jsou jednotlivé svody umístěny v Einthovenově trojúhelníku. Černá elektroda se umisťuje na pravý bérec. Jako mnemotechnická pomůcka slouží semafor. Pokud má pacient zvednutou pravou ruku a levou nohu, odpovídá pořadí barev kabelů barvám na semaforu a černé "zemi" pod ním.
Úplný pacientský kabel pro dvanáctisvodové EKG má celkem deset žil. První čtyři žíly odpovídají barvou i umístěným předchozímu odstavci, nová je šestice prekordiálních elektrod. první dvě, označované jako V1 a V2 jsou umístěny po stranách sterna ve 4. mezižebří (to je zhruba v provni bradavky), poslední dvě (V5 a V6) pak na levé straně hrudníku na konci 5. mezižebří.Svod V5 se umisťuje zhruba do čáry přední řasy jamky podpaždní, V6 pak do čáry jamky. Dvě mezilehlé elektrody V3 a V4 rovnoměrně mezi koncovými dvojicemi tak, že svod V4 je zhruba v čáře, probíhající polovinou klíční kosti pacientovy. Elektrody V1 až V6 jsou označeny postupně purpurovou, žlutou, zelenou, hnědou, černou a fialovou barvou.
Pro korektní sejmutí křivek je důležitá správná příprava pacienta. Pacient by měl pro registraci EKG být dobře relaxován v poloze na zádech, bez svalového tonusu a v optimálním případě i bez mentálních či fyzických tenzí. V rámci přípravy je dobré zmínit nebolestivost celého vyšetření, případně ve srozumitelné a intelektu pacienta přiměřené formě poskytnout pacientovi potřebné znalostní minimum pro odstranění případných obav z vyšetření. Vyšetření probíhá v poloze na zádech, s končetinami uvolněnými v poloze fyziologické relaxace, tedy mírně od těla - pro vyšetření samotné ovšem poloha končetin není významná. Hlava může být mírně podepřena vyšetřovacím lehátkem tak, aby výsledné pozicionování pacientovo bylo uvolněné a pohodlné, odpovídajíc například poloze při spánku či oddechu. Veškeré tenze, třesy či pohyby pacienta mohou do záznamu vnášet artefakty, zhoršující vyšetřitelnost, pravda, s jen marginálním rizikem falešně pozitivních nálezů.
Kabeláž EKG je obvykle formována do jednoho či dvou svazků. U dvojsvazkové kabeláže tvoří jeden pramen končetinové svody, druhý pak svody prekardiální. Stacionární pracovistě mívají kabeláž předpřipravenu pro optimální nasazení, v ambulantních či polních podmínkách je třeba dbát na to, aby na kabely nebyl vyvíjen tah. Stacionární přístroje pracují obvykle s klipovými končetinovými elektrodami a prekardiálními elektrodami s přísavným balónkem, pro monitory a ambulantní přístroje či vyšetření funkční diagnostiky (resp. stresstesty) je častější využití samolepících jednorázových elektrod. V obou případech je nutno zajistit co možná nejdokonalejší kontakt elektrod s pokožkou. Dosáhneme toho jednak předběžným očištěním kůže lihobenzínem s následnou preparací místa kontaktu vodivou pastou (gelem) či fyziologickým roztokem. V případě silnější kůže je doporučeno místo přiložení elektrod jemně očistit jemnozrným abrezivním papírem a v případě silnějšího ochlupení oholit.
Pro posouzení kardiogramu nese důležitou informaci časově amplitudová charakteristika záznamu. Obrazovkové kardiografy sice provádějí kalibraci automaticky a mnohdy i zobrazují přímo kalibrované osy, u registračních přístrojů je ale důležité současné a aktuální zachycení obou měřítek - jak napěťového, tak časového. Přístroje jsou za tím účelem vybaveny generátorem kalibračního signálu obdélníkového průběhu s napětím 1 mV a délkou pulsu 0.1 ,0.5 nebo 1 sekunda. Puls je generován po stisku tlačítka a zapisuje se na začátek pořízeného záznamu. Přístroje s automatickým cyklem měření kalibrační impuls umisťují bez zásahu uživatele.
Rastr EKG záznamu je v rámci snižování nákladů standardizován. Obvykle probíhá na milimetrový papír, kde při nejčastější rychlosti záznamu 25 mm/s odpovídá vzdálenosti čar doba 40 ms, tedy 200 ms mezi tučnými čarami. Při citlivosti zesilovačů 10 mm/mV pak v amplitudové ose odpovídá každému dílku 0.1 mV, tedy 0.5 mV mezi tučnými čarami.
Pro korektní vyhodnocení záznamu je potřebný záznam cca 20 period srdečního rytmu bez artefaktů. Automaty takýto záznam vyhodnocují bez zásahu obsluhy, při ruční obsluze je žádoucí záznam průběžně kontrolovat - artefakty signálu lze odlišit při troše cviku relativně snadno. V praxi je záznam třeba označit (pokud to nedělá přístroj sám v rámci identifikace pacienta) neodstranitelnou a nezměnitelnou identifikací pacientovou, obsahující typicky jméno, příjmení a datum narození pacienta a datum pořízení záznamu, nastavenou rychlost posunu a citlivost zesilovačů, dále pak již fakultativně datum hospitalizace, identifikátor pacienta v rámci nemocničního systému, číslo lůžka a další identifikaci v rámci místně zavedených pravidel. Je dobrou praxí schraňovat pořízené záznamy chronologicky v pacientově dokumentaci po celou dobu její existence.
V této fázi by měl být čtenář schopen pořídit použitelný elektrokardiogram v troj, šesti nebo dvanáctisvodovém systému snímání. V další části výkladu se zaměříme na základní dovednosti v interpretaci pořízeného záznamu, tedy čtení EKG křivek.
Při přípravě tohoto textu byly využity materiály nadace Wikimedia ve zpracování Petra Heřmana (aka Kychota). Tento text je dále šiřitelný pod licencí Creative Commons 3.0 unported.
